Low Level Laser-Therapie bei Schmerzzuständen am Bewegungsapparat

Low Level Laser-Therapy in pain treatment of the ambulatory system

Eine begleitende analgetisch-antiphlogis-tische Medikation oder andere physikalische Therapieformen wurden primär nicht eingesetzt, um eine Beurteilung der Wirksamkeit der Lasertherapie zu ermöglichen. Erst nach ungenügendem Ansprechen auf die Laserthe-rapie wurde auf diese konventionellen Behandlungsmethoden zurückgegriffen.

Im Allgemeinen fielen die Therapieresultate sehr gut aus, sowohl aus subjektiv (Patient) als auch objektiv (Arzt) gesehen. Nur 12% der Patienten gaben unveränderte Schmerzen an, bei einer Patientin musste die Laserbehandlung nach zwei Applikation wegen subjektiver Schmerzzunahme abge-brochen werden. 73% der Fälle spürten eine gute oder sehr gute Wirkung der Lasertherapie. Die behandelten Patienten schätzten diese Therapiemethode sehr, da sie schmerz-los ist, keine Nebenwirkungen aufweist und rasch wirkt.

Schlüsselworte: Laser, Therapie, Epicondylitis, Ueberlastung, Arthrose, Schmerz, Schmerzlinderung, Kohärenz, mono-chromatisch, Photonen, Photorezeptoren, Endorphin, ATP, Entzündungshemmung, Wundheilung, Immunstimulation

Generally, the results obtained with laser therapy were very good - both subjectively and objectively rated. Only 12 percents of the patients felt no pain release, one patient had to stop the laser therapy after two applications because of an increasing subjective pain. 73 percent of the patients felt a good or very good effect of the therapy. The treated patients liked laser therapy very much, because there are no side effects, the treatment is painless and the ailment decreases rapidly.

Key words: laser, therapy, epicondylitis, excessive stress, arthrosis, pain, coherence, monochromatic, photons, photoreceptors, endorphine, ATP, decrease of inflamation, analgesy, wound healing, immune stimulation

Der Low Power Laser ist eine nicht-invasive, also nicht-photodestruktive Therapieform. Zwar emittiert auch ein Low Power Laser kohärentes mono-chromatisches Licht von hoher Photonendichte, doch bewegt sich dessen Energie, im Gegensatz zum Laser-Einsatz in der Chirurgie, nicht im Watt- sondern im Milliwatt-Bereich.

Gewebe reagiert auf Licht je nach Wellenlänge (=Farbe) der Strahlen sehr unterschiedlich. Die Photonen, also die Energie eines Lichtstrahles, werden je nach Materie entweder reflektiert, transmittiert oder aber absorbiert^3,4. Die Absorption, die Grundlage der Laserwirkung im Gewebe, geschieht vorwiegend in subcutanen Zellstrukturen, deren photosensitive Rezeptoren verschiedene physiologische Prozesse in Gang bringen können⁵.

Ohne näher auf die Komplexität dieser Wirkungsmechanismen einzugehen, konnte in zahlreichen Arbeiten z.B. folgende Wirkungen von Laserlicht nachgewiesen werden:

• eine Reduktion des Schmerzempfindens durch Ausschüttung körpereigener Endorphine, durch Erhöhung der intrazellulären ATP-Konzentration⁶ und durch Förderung der Muskelrelaxation.
• eine Entzündungshemmung durch Stimulation von Entzündungszellen.
• eine verbesserte Wundheilung durch Förderung der Mikrozirkulation und somit auch der Sauerstoffzufuhr, und durch Immunstimulation^7,8.

Diese Eigenschaften des Lasers machten sich verschiedene Anwender zu therapeutischem Nutzen für die konservative Behandlung von posttraumatischen, entzündlichen und degenerativen Veränderungen am Bewegungsapparat^9,10. Seit den 80er Jahren erfährt die Low Level Laser-Therapie vor allem in Italien, Spanien, Frankreich und Deutschland einen beachtlichen Aufschwung und wird, wenngleich nicht unumstritten, auch in der Triggerpunktbehandlung und in der Akupunktur eingesetzt¹¹.

Von der Laseranwendung ausgeschlossen waren Patienten mit echten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, obwohl diese an sich keine Kontraindikation für die Lasertherapie darstellen.

Als Grundlage für die Evaluation des Therapieerfolges diente das eigens für diese Anwendungsbeobachtung kreierte Protokoll. Darin sind die Patientendaten, die nach Abschluss der Behandlung anonymisiert wurden, aufgeführt, sowie die Indikation (Diagnose), die Definition der gewählten Ausgangsleistung des Lasergerätes mit der Anzahl der Behandlungspunkte, den Sitzungsdaten und die Sitzungsdauer der reinen Laseranwendung, welche sich aus der Ausgangs-leistung (in mW) und der Gesamtenergie (in J) ergibt. Vor Therapiebeginn wurde vom Patienten der subjektive Schmerz auf einer Skala zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (sehr starker Schmerz) ohne Beeinflussung des Arztes angegeben. Vom Letzteren wiederum wurden objektivierbare Parameter wie Bewegungseinschränkung und Entzündungszeichen in analoger Weise notiert. Die Therapie wurde pro Indikation auf maximal 9 Sitzungen beschränkt, wonach eine erneute Beurteilung nach gleichem Muster erfolgte. Wurde der Patient bereits früher beschwerdefrei, so wurde die Behandlung abgebrochen und die Beurteilung vorgenommen. Nach Abschluss der Therapie hatte der Patient ebenfalls seine Gesamtwertung zur durchgeführten Laser-therapie auf das Protokollblatt einzutragen, welche folgende Beurteilungsmöglichkeiten umfasste: sehr gut, gut, mässig, ungenügend und wirkungslos.

Als Lasergerät diente uns ein MED-2000 der Firma LASOTRONIC AG in Baar (Zug), welches vor Studienbeginn bereits erstanden worden war. Die Wellenlänge des aktiven Laser-lichtes betrug 830 nm (Infrarot) mit einem sicht-baren roten Pilotstrahl aus einer Laserdiode von 3 mW. Die Ausgangsleistung betrug 80 oder 120 mW in Daueremission oder moduliert (ge-pulst). Um 6.3 J pro Behandlungspunkt zu erreichen, braucht es bei 80 mW und 9.12 Hz (alpha-Frequenz) etwas mehr als eine Minute.

Tab.2: Uebersicht der Anzahl männlicher und weiblicher Patienten, sowie der Durch-schnittswerte der angewendeten Low-Level-Lasertherapie.

Aus der Sicht des Patienten wurde die Wirksamkeit der LLL-Therapie wie folgt beurteilt:

Dabei stehen 73% der Patienten guten bis sehr guten Therapieergebnissen gegenüber, bei nur 17% hingegen fielen die Resultate schlecht (ungenügend bis wirkungslos) aus. Das Resultat schlägt sich entsprechend auch in der Reduktion des subjektiven Schmerzemp-findens auf der visuelll-analogen Skala nieder:

Ruheschmerz:

Belastungsschmerz:

Erwartungsgemäss gingen die objektivierbaren Entzündungszeichen (Schwellung und Rötung) mit dem subjektiven Schmerzrückgang parallel, die Bewegungsein-schränkung sank z.T. mit Verzögerung. Ein Bewegungsdefizit aufgrund degenerativer Veränderungen blieb auch nach Lasertherapie unverändert bestehen, einzig die entzündlich bedingte Bewegungseinschränkung sprach gleichzeitig mit dem Schmerzrückgang auf die Laserbehandlung prompt an.

Entsprechend zeitgemäss sind denn auch therapeutische Angebote, die nicht mit der nebenwirkungsbehafteten Einnahme von Medikamenten oder, bei Beschwerden des Bewegungsapparates, der Erduldung von häufig steroidhaltigen Injektionen verbunden sind. Die Low Level Lasertherapie stellt eine solche komplementäre und völlig unschädliche Methode dar. Wir sind uns im Klaren, dass die hier präsentierten Resultate einer Prüfung nach streng wissenschaftlichen Kriterien nicht standhalten würden, bestehen vielleicht doch - ohne den standardmässig verlangten Vergleich mit einem placebo-kontrollierten Kollektiv - Zweifel an der Objektivität der Beurteilung des Therapieerfolges durch den behandelten Patienten und den behandelnden Arzt. Wir hatten jedoch nie beabsichtigt, eine aufwendige und wissenschaftliche Untersuchung durchzu-führen, sondern haben uns bewusst darauf beschränkt, im Sinne einer Qualitätskont-rolle, den subjektiven Therapieerfolg der Verum-Anwendung mittels visuell analogen Skala zu erfassen.

Alle Patienten rekrutierten sich aus der ambulanten Sprechstunde einer internistisch und sportmedizinisch ausgerichteten Praxis. Zwischen Mai und Dezember 1995 konnten 41 Patienten, die die Aufnahmekriterien erfüllten, für die Anwendungsbeobachtung gewonnen werden. Von den 41 mit LLL-Therapie behandelten Patienten mit Schmerzzuständen am Bewegungsapparat gaben 30 einen guten bis sehr guten Therapieerfolg an. Diese ca. 73%ige Rate von guten bis sehr guten Resultaten der Lasertherapie sind unseres Erachtens sehr bemerkenswert, umso mehr sie ohne weitere begleitende medikamentöse oder physio-therapeutische Massnahmen erzielt worden sind. Diese Erfolgsrate liegt denn auch deutlich über dem als Placeboeffekt angenommenen Wert und dürfte demnach nicht auf die mysthische Kraft des Laserlichtes zurückzuführen sein, sondern auf wirkliche, wenngleich im Einzelnen (noch) unbekannte Gewebereaktionen auf die Photonenenergie der Laseranwendung beruhen.

Oberflächennahe Prozesse, wie Epicondyli-tiden und Sehnenscheidenentzündungen wur-den in der Regel mit durchschnittlich 80 mW, tiefer gelegene Prozesse, wie Myogelosen und Arthrosen, mit einer Laserleistung von 120 mW pro Angriffspunkt behandelt (Empfehlungen der Herstellerfirma). Die durchschnittliche Behandlungszahl pro Patient und Indikation betrug 6.3, die Therapieversager miteinberechnet, bei einem Minimum von 2 Laser-Behandlungen bis zu einem (definierten) Maximum von 9 Behandlungen. Unter diesem Gesichtspunkt darf aus der Sicht des Kostenträgers bei der Lasertherapie durchaus von einer kostenbewussten Methode gesprochen werden, umsomehr eine Vielzahl der Behandlungen aufgrund des erfreulichen Verlaufes vorzeitig, d.h. vor Abschluss von 9 Therapiesitzungen abgebrochen werden konnte.

Unsere Erfahrungen haben gezeigt, dass, wenn nach 4 - 6 Therapiesitzungen keine deutliche Besserung der Beschwerden zu erzielen ist, eine Fortführung der Laserbehandlung bei den von uns gewählten Indikationen nicht angezeigt ist. Aus diesem Grunde haben wir begonnen, die Lasertherapiesitzungen auf 4 Probe-behandlungen zu beschränken und danach eine Zwischenbilanz zu ziehen: ist ein deutlicher subjektiver Erfolg zu verzeichnen, wird die Behandlung bis zur Beschwerdefreiheit fortgesetzt, ansonsten wird die Behandlung abgebrochen und ein anderes Therapiekonzept angewendet.

Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 16 Tage, wobei die Frequenz der Sitzungen je nach Heftigkeit der Beschwerden und Verfügbarkeit des Patienten von ein mal täglich bis zwei mal wöchentlich variierte. Die grosse Schwankungsbreite der Behandlungsdauer von minimal 3 Tagen bei einer akuten Epicondylitis radialis (Patient Nr. 10) bis maximal 58 Tagen im Falle einer chronischen Achillodynie (Patient Nr. 14) lässt jedoch keine allgemeine Empfehlung für eine durchschnittliche Behandlungsdauer zu, was aufgrund der Heterogenität der Indikationen auch nicht erwartet wer-den durfte. Beachtenswert ist auch der Umstand, dass kein Patient über lokale oder systemische Nebenwirkungen der LLL-Therapie geklagt hat, also keinerlei Nebenwirkungen aufgetreten sind, was von den nichtsteroidalen Antirheumatika, die in diesen Indikationen häufig eingesetzt werden, wahrlich nicht behauptet werden kann.

Aufgrund der bei dieser Untersuchung gemach-ten Erfahrungen und den meist positiven Patientenreaktionen erachten wir die LLL-Therapie bei schmerzhaften Beschwerden des Bewegungsapparates als eine wertvolle und (bei gutem Ansprechen) kostengünstige Bereiche-rung der therapeutischen Palette.

1. Bihari, I., Mester, E. (1989) The biostimulative effect of Low Level Laser Therapy of long-standing crural Ulcers using Helium Neon Laser, Helium Neon plus infrared Lasers, and noncoherent light: preliminary report of a randomized double blind comparative study, Laser Therapy, 1989: 1(2):97ff.
2. Chlebarov, S. (1986) Reiztherapie in der Dermatologie. Aerzte Forum, (1). 8-10.
3. Baxter, G.D. (1994) Laser Physics, in: Therapeutic Lasers Theory and Practice. London: Churchill Livingstone.
4. Lievens, P.C. (1989) Theorie et Applications pratiques. Editions Frison-Roche, Paris.
5. Karu, T.I. (1989) Photobiology of Low-Power Laser Therapy. Harwood Academic Publishers, Chur, Switzerland.
6. Warnke, U. (1987) Mitochondrien im Zellstoffwechsel: Wie Licht-Energie zu Zell-Energie wird. Aerztliche Praxis.XXXIX (97): 3039-3040.
7. Lubart, R. & al (1990) A possible Mechanism of Low Level Laser - Living Cell Interaction. Laser Therapy, 2 (2):65.
8. Mester, E. & al. (1978) Auswirkungen direkter Laserbestrahlung auf menschliche Lymphocyten. Arch Dermatol Res, (5):31.
9. Anderes, B. & al. (1996) Laser-Therapie: Erfahrungen aus der Praxis. Physio-therapie 1996.
10. Barushka, O. & al. (1995) Effect of Low-Energy Laser (He-Ne) Irradiation on the Process of Bone Repair in the Rat Tibia. Bone, 16 (1):47-55.
11. Simunovic, Z. (1996) Low Level Laser Therapy with Trigger Points Technique: A Clinical Study on 243 Patients. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery. 14 (4): 163-167.

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